Leitung: Prof. Dr. Jürgen Wasem

Die AG Disease Management ist die jüngste Arbeitsgruppe des BMC. Sie ist hervor-gegangen aus der Integration der Deutschen Gesellschaft für Disease-Management (DGDM) in den BMC.

Den Startschuss für die künftige Zusammenarbeit zwischen dem BMC und der DGDM bildete die BMC-Fachtagung zum Thema "Versorgungsmanagement Chronisch Kranker" im Juni 2009. Zwar hat die DGDM Ende April 2009 ihre Auflösung beschlossen, ihre Arbeit hat sie jedoch mit dem gleichen Engagement im BMC fortgesetzt. Inhalte, Aufgaben und Ziele sowohl der DGDM als auch des BMC bilden eine so große Schnittmenge, dass eine Zusammenführung beider Organisationen mehr als sinnvoll ist.

Die neue AG „Disease-Management“ hat sich am 12. November 2009 konstituiert. Im Mittelpunkt der ersten Sitzung stand die Schnittstelle zwischen Krankenversicherung und Pflegeversicherung.

Zunächst wurde ein Forschungskonzept zur nachhaltigen Stärkung von Anreizen für die gesetzlichen Krankenkassen zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit vorgestellt und in der Arbeitsgruppe diskutiert. Dieses Thema gewinnt insbesondere vor dem Hintergrund an Bedeutung, dass 2007 immer mehr. Menschen in Deutschland pflegebedürftig werden. (2,2 Mioin 2007, 83 % waren 65 Jahre und älter). Aufgrund von verfehlten Anreizen an der Grenze zwischen GKV und SPV nutzt die GKV nicht alle Möglichkeiten zur Beeinflussung der Pflegebedürftigkeit. Deshalb entstehen mehr Pflegebedürftigkeit und höhere Kosten in der SPV. Dies wäre durch ein System von Finanztransfers zwischen GKV und SPV korrigierbar. Rebecca Jahn (Lehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen) stellte zwei Lösungsansätze (Maßnahme-orientiert, Output-orientiert) mit dem Ergebnis vor, dass Maßnahme–orientierte Modelle politisch kurzfristig am einfachsten umzusetzen sind, besonders wenn sie auf Kostenerstattung basieren, kostengünstiger sind und rechtlich unkompliziert in der Einführung. In einem nächsten Schritt seien empirische Analysen für die Implementierung anhand von GKV- und SPV-Daten notwendig. Versuchsweise müsste die Nutzbarkeit des Morbi-RSA-Klassifikationsmodells zur Prognose von Kosten der Pflegebedürftigkeit überprüft werden. Diese Konzepte sollten anschließend mit Experten aus den Bereichen der GKV, der SPV, den Pflegewissenschaften und der Gesundheitsökonomie diskutiert werden.

Die Arbeitsgruppe beschäftigte sich darüber hinaus mit Überlegungen des Unternehmens „Gesundes Kinzigtal GmbH“ zu einem Modellvorhaben Prävention der Pflegebedürftigkeit in einer GKV – SPV – übergreifenden Integrierten Vollversorgung (Modellprojekt nach § 8 Abs.3 SGB XI). Formal ist inzwischen die Integrierte Versorgung der GKV (§ 140 a-d SGB V) mit der SPV verbunden (§ 92b SGB XI). In der Praxis zeigt sich jedoch, dass zum einen die Übertragung von entstandenem Nutzen in der SPV nicht möglich ist und zum anderen das Investitionsinteresse der GKV gering ist, da der Nutzen auf Seiten der Pflegekassen über den Gesundheitsfond allen Pflegekassen zu Gute kommt.

Im Fokus des Modellprojektes steht die enge Verzahnung zwischen GKV und SPV durch eine Managementgesellschaft mit Hilfe der Ärzte. Dabei werden ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen der Region sowie kommunale Gremien einbezogen. Ärztliche und andere therapeutische Leistungspartner werden qualifiziert. Gleichzeitig wird in die Optimierung der medizinischen und psychotherapeutischen Versorgung investiert.