Die allgemeine Lebenserwartung steigt, der Anteil älterer Menschen in der Bevölkerung nimmt zu und gleichzeitig wächst die Zahl der multimorbiden Patienten geradezu rasant. Es ist müßig, darüber zu lamentieren, dass das deutsche Gesundheitswesen gründlich versäumt hat, sich rechtzeitig auf diese Entwicklungen einzustellen, die doch bereits seit Jahrzehnten vorauszusehen waren. Die Gründe für dieses Versäumnis sind vielfältig. Neben dem Beharrungsvermögen eines selbstverwalteten Systems dürfte es sicherlich auch eine Rolle spielen, dass man die hohe Komplexität unterschätzt hat, die mit multimorbiden Krankheitsbildern einhergeht. So stehen wir seit einigen Jahren vor dem Szenario, dass wir vollkommen neuen Versorgungsbedürfnissen in vollkommen überalterten Strukturen begegnen – eine Lose-lose-Situation für Patienten, Leistungserbringer und das System.

Richtet man einen ökonomischen Blick auf die Gemengelage, liegt die Lösung für das Problem gleichsam auf der Hand: Um mehr Quantität (mehr Fälle) und eine höhere Komplexität (mehr Multimorbidität) mit gleichzeitig weniger Ressourcen (regionaler Mangel an Ärzten und medizinischen Fachkräften) und limitierten Finanzmitteln zu bewältigen, müssen wir in erster Linie Effizienzpotenziale ausschöpfen. Aus Systemperspektive kommt diese simpel erscheinende Forderung allerdings einem Paradigmenwechsel gleich, läutet sie doch das radikale Ende der Rahmenbedingungen ein, in denen es sich einige Akteure in den letzten Jahrzehnten durchaus bequem gemacht haben.

Und doch gibt es sie, die Modelle, Initiativen und Netzwerke, die diesen Paradigmenwechsel bereits ganz oder teilweise, im größeren oder kleineren Rahmen vollzogen haben. Solche Best-Practice-Ansätze vorzustellen, von ihnen zu lernen, sie weiterzuentwickeln und sich untereinander zu vernetzen, war das Anliegen des 9. BMC-Kongresses, der am 22. und 23. Januar 2019 unter dem Titel „Gesundheit in einer Gesellschaft des längeren Lebens“ in Berlin stattfand. Anspruch des pluralistisch aufgestellten Bundesverbandes Managed Care e. V. (BMC) war es, die Thematik aus allen Blickwinkeln des Systems zu betrachten. So repräsentierten die rund 150 Referent*innen und Moderator*innen sämtliche Interessengruppen des deutschen Gesundheitswesens, zudem kamen internationale Redner*innen aus Kanada, den USA, Österreich und der Schweiz sowie Gäste aus sozialen und wissenschaftlichen Institutionen zu Wort. Dabei gelang es dem BMC in diesem Jahr erstmalig, die Podien fast zur Hälfte mit Frauen zu besetzen (44 Prozent).

„Dass die Lebenserwartung der Menschen weltweit steigt, ist eine gute Nachricht“, konstatierte Prof. Dr. Thuy-Nga Pham, Physician Lead und Assistant Professor der University of Toronto, in der Eröffnungssession des Kongresses. „Aber welchen Wert haben diese zusätzlichen Lebensjahre, wenn wir sie mit Demenz oder anderen schweren Erkrankungen verbringen?“ Während Ärzte, so Pham, ihren Fokus vielfach allein auf Symptome, Diagnosen, Laborwerte und Medikation richteten, gehe es für die Betroffenen vor allem um eines: in Würde alt zu werden. Und dies bedeute für die meisten Menschen, zu Hause zu leben – und dort auch sterben zu können.

Als Initiatorin des Programms „Integrated Home Based Primary Care“ (IHBPC) sieht sie die Aufgabe gesundheitlicher Versorgung darin, die höhere Quantität an Lebensjahren mit der größtmöglichen Lebensqualität im Alter zu verknüpfen. Im IHBPC-Programm sorgen interdisziplinäre Teams im Südosten Torontos für eine hoch-koordinierte Versorgung für alte Menschen in der eigenen Häuslichkeit. Die steigende Multimorbidität sieht sie dabei als größte Herausforderung, insbesondere wenn zusätzlich zu den bereits schwerwiegenden chronischen Erkrankungen Demenzaspekte ins Spiel kommen. Dass das ambitionierte Konzept in der Praxis dennoch funktioniert, liege vor allem daran, so Pham, dass alle am Versorgungsprozess Beteiligten sich als gleichwertige Team-Mitglieder mit spezifischen Kompetenzen begreifen. Eine differenzierte Untergliederung bei den Gesundheitsberufen und die Übertragung größerer Verantwortungsbereiche an nicht-ärztliches Personal könne vielleicht auch für Deutschland ein Zukunftsmodell sein, schlug die im Allgäu aufgewachsene Kanadierin vor.

„Ich behandle heute nicht mehr den Diabeter, den Krebskranken oder den Depressiven. Um diese Menschen kümmern sich unsere medizinischen Fachkräfte.“, bestätigte auch Prof. Dr. Gregg Meyer, „Die Patienten, die zu mir kommen, leiden unter all diesen Erkrankungen gleichzeitig.“ Genau wie Pham verfolgt der Chief Clinical Officer von Partners HealthCare Inc. und Professor an der Harvard Medical School mit seinem Team die Strategie, Einweisungen ins Krankenhaus möglichst zu verhindern. Als großer Versorger in der Metropol-Region Boston mit 1,5 Mio. Patientenkontakten pro Jahr und 73.000 Mitarbeiter*innen setzt Partners HealthCare hierfür auf mehr als 50 verschiedene integrierte Versorgungsprogramme. Ein wesentlicher Schlüssel zum Erfolg sei dabei laut Meyer die Skalierbarkeit. So seien in ein Programm für Hoch-Risiko-Fälle beispielsweise über 13.000 Patienten eingeschrieben – eine Größenordnung, die in Deutschland kaum je in IV-Projekten erreicht wird.

Zu den wichtigsten Lernerfahrungen von Partners HealthCare gehöre außerdem, dass medizinische Versorgung allein im Wirkungsgrad immer begrenzt sei, räumte Meyer ein. Die Wohnsituation, gesundes Essen, Mobilität und das Eingebundensein in eine Gemeinschaft seien Faktoren, die einen wesentlichen Einfluss auf Gesundheit und Lebensqualität haben. Die bessere Verzahnung von gesundheitlicher und sozialer Versorgung gehöre deshalb ganz oben auf die Agenda der Gesundheitspolitik.

Dem konnte Franz Müntefering als dritter Redner der Eröffnungssession nur zustimmen. Mit seinem einzigartigen Talent, komplexe Zusammenhänge in einfache Botschaften zu übersetzen, drang der Vorsitzende der Bundesarbeitsgemeinschaft der Senioren-Organisationen (BAGSO e. V.) und Vizekanzler a. D. schnell zum Kern der Sache vor: Pflegebedürftigkeit sei keine unveränderliche Größenordnung. Wenn es uns gelänge, Pflegebedürftigkeit beispielsweise um drei Jahre hinauszuzögern, sei damit für die betroffenen Menschen, aber auch für das Gesundheitswesen sehr viel erreicht. Dafür brauchen wir, so Müntefering, niedrigschwellige Unterstützungs¬angebote, etwa um schwere Sturzunfälle in der eigenen Wohnung zu reduzieren. Solche Unfälle endeten nämlich langfristig in 6.800 von 8400 Fällen pro Jahr tödlich.

Er appellierte aber nicht nur an die Politik, sondern vor allem an jeden Einzelnen: Sorge für die eigene Gesundheit zu tragen, sei gleichsam Bürgerpflicht: „Wer selbstbestimmt leben will, ist auch mit verantwortlich.“ Dazu gehöre nicht nur, sich rechtzeitig um eine Vorsorgevollmacht zu kümmern, sondern auch für genügend Bewegung und Begegnung zu sorgen. Beispielhaft nannte er die von der BAGSO ins Leben gerufene Aktion „Auf Rädern zum Essen statt Essen auf Rädern“, die Senioren dazu motiviere, mobil zu bleiben und mit anderen Menschen zusammenzukommen.

Dass es sich lohnt, so lange wie möglich mobil und auch gesellschaftlich aktiv zu bleiben, darf schon allein deshalb angenommen werden, weil „Alter“ heute vielfach eine sehr lange Lebensphase ist. Meist wird die Gruppe der Alten unter dem Begriff 65+ zusammengefasst. Wenn das Alter also mit 65 beginnt, dehnt sich dieser Lebensabschnitt mittlerweile oft über 20, 30, manchmal sogar 40 Jahre aus. Er ist damit deutlich länger als die Kindheit und für Manchen sogar annähernd so lang wie das gesamte Berufsleben.

Diesen Aspekt brachte PD Dr. Peter Berchtold, Präsident des fmc Schweizer Forum für Integrierte Versorgung, in seinen Reflexionen am Ende des ersten Kongresstages ins Spiel. Wenn wir uns heute bei einer 83-Jährigen mit Oberschenkelhalsbruch fragten, welche Behandlung die richtige sei, würden unsere Antworten anders ausfallen als noch vor 20 Jahren. Immerhin könnte diese Patientin noch gut 15 Jahre Lebenszeit vor sich haben.

„Patientenorientierte Versorgung ist eine Versorgung, die dem Patienten den größtmöglichen Nutzen bringt“, konstatierte Berchtold. Was so selbstverständlich klingt, hat gleichwohl weitreichende Implikationen. Dieser Nutzen kann nämlich je nach persönlicher Situation für die Betroffenen ganz unterschiedlich ausfallen. Das bedeutet zum einen, dass One-size-fits-all-Ansätze ein für alle Mal ausgedient haben. Zum anderen heißt es, dass wir die individuellen Bedürfnisse des Patienten zunächst einmal kennen müssen. Eine Bedingung, die nur erfüllt werden kann, wenn eine persönliche Beziehung zum Patienten besteht und er in alle Abläufe und Entscheidungen einbezogen ist.

Der Schweizer Bevölkerung war das schon lange klar, rief Berchtold das Scheitern der Initiative für ein Managed-Care-Gesetz in Erinnerung, an der er 2012 selbst federführend beteiligt war. „Patienten wollen nämlich nicht gemanagt werden, sie wollen, dass sich jemand um sie kümmert.“ Aufgabe des Gesundheitswesens sei es also, viel stärker individualisierte Versorgungszenarien zu ermöglichen – oder, wie Prof. Dr. Thuy-Nga Pham in ihrem Vortrag den US-Gesundheitswissenschaftler Don Berwick zitiert hatte, eine Versorgung nach der Prämisse: „Every patient is the only patient.“

Die zentrale Rolle eines „Kümmerers“, also eines Lotsen, der den Patienten durch den gesamten Versorgungsprozess begleitet, war am ersten Kongresstag bereits von den Keynote-Redner*innen hervorgehoben worden. Viele der zahlreichen am zweiten Kongresstag vorgestellten Projekte bestätigten die Notwendigkeit von festen Ansprechpartner*innen als kritischen Erfolgsfaktor für hoch-koordinierte Versorgungsszenarien. Allerdings müsse diese Rolle, das hatte der BMC-Vorstandsvorsitzende Prof. Dr. Volker Amelung schon in seinem Eröffnungsstatement klargemacht, „mit einem definierten Aufgabenspektrum, einem definierten Zeitbudget und einem definierten Preis“ versehen werden, damit sie Eingang in die Regelversorgung finden könne.

Natürlich durfte beim BMC-Kongress neben den unmittelbaren Versorgungsthemen ein weiterer Aspekt nicht zu kurz kommen, der seit einiger Zeit auf sämtlichen Ebenen des Gesundheitswesens disktutiert wird: Das Thema Digitalisierung zog sich wie ein Grundrauschen durch nahezu alle Kongressbeiträge.
Einige tiefe Einblicke hierzu lieferte gleich zu Beginn Prof. Dr. Gregg Meyer. Er zeigte auf, wie Partners HealthCare die Patienten für die rund 50 verschiedenen Versorgungsprogramme mit Hilfe von eigens hierfür entwickelten Algorithmen identifiziert. Dafür musste der Versorger natürlich erst ein entsprechendes System und eine ausreichende Datenbasis aufbauen. Etwa 1,6 Mrd. US-Dollar habe man bei Partners HealthCare insgesamt in dieses Data Warehouse investiert.

Das entspricht, auf wenige hundert Millionen gerundet, ungefähr dem Betrag, den man in Deutschland bis dato in die Entwicklung der elektronischen Gesundheitskarte versenkt hat, ohne dass ein nennenswerter Nutzen zu verzeichnen wäre. Es wird eines der ungelösten Rätsel der Geschichte bleiben, wie ein Technologie-Standort wie Deutschland bei der Schaffung einer nationalen digitalen Infrastruktur für das Gesundheitswesen dermaßen ins Hintertreffen geraten konnte. Diejenigen, die den Kopf bei diesem Thema noch nicht in den Sand gesteckt haben oder mit eigenen Lösungen unterwegs sind, konnten sich im Forum „ePA im Ausland“ von unseren Nachbarn Österreich und Schweiz erklären lassen, wie man es besser macht.

In Österreich ist die elektronische Gesundheitsakte ELGA seit 2015 im Einsatz. Zunächst wurde, so Dr. Stefan Sabutsch von der ELGA GmbH, jeder Versicherte mit einer eCard ausgestattet. Über ein Opt-out-Verfahren ist es jedoch möglich, auf die digitalen Funktionen der Karte zu verzichten. Diese Möglichkeit haben lediglich drei Prozent der Versicherten genutzt. Mittlerweile sei die Zahl der Wiedereintritte zudem höher als die der Austritte. In erster Linie dient die ELGA als Austauschplattform für Dokumente. Dabei liegt die Datenhoheit beim Patienten. Er entscheidet, wer auf welche Informationen zugreifen kann und sieht auch, wer tatsächlich Einblick genommen hat. Der Datenzugriff der behandelnden Ärzte ist auf 28 Tage nach der letzten Konsultation begrenzt.

Bis heute sind etwa 90 Prozent der Krankenhäuser an die ELGA angeschlossen. Sie nutzen in erster Linie die Dokumente im Modul eBefund, beispielsweise Entlassbriefe, Laborbefunde oder Radiologiebefunde. In fünf von neun Bundesländern ist auch der Roll-out bei den niedergelassenen Ärzten und den Apotheken erfolgt. Für diese ist das Feature eMedikation eine der wichtigsten Funktionen. Damit können Doppelverschreibungen identifiziert und Wechselwirkungen erkannt werden. Auf der Big-Data-Ebene lässt sich mit Hilfe der ELGA schon heute ablesen, dass im Jahr 2018 von 16,5 Mio. Medikamenten-Verordnungen nur 14 Mio. tatsächlich von den Apotheken ausgegeben wurden. Das ist eine Differenz von immerhin rund 15 Prozent und eine wichtige Information für das System.

Als Work in Progress betrachtet Sabutsch die sehr unterschiedliche Qualität in der Strukturierung und Verschlagwortung von Befunden. Gerade bei sehr textlastigen Dokumenten liege der Mehrwert einer elektronischen Akte schließlich darin, dass man die umfangreichen Informationen sinnvoll filtern könne.

Wenngleich es bei den laufenden Funktionalitäten, wie Sabutsch einräumte, durchaus noch Nachbesserungsbedarf gibt, scheinen die Entwickler der ELGA gerade erst auf den Geschmack gekommen zu sein. Weitere Module wie das eRezept, eÜberweisungen, ein eImpfpass, ePatientenverfügungen sowie die Verknüpfung mit Health-Apps stehen für die nächsten Jahre schon auf der Agenda.

Die Schweiz hat sich 2017 im Rahmen des Gesetzes zum Elektronischen Patientendossier (EPD) für die Einführung desselben entschieden. Über den aktuellen Entwicklungsstand dort berichtete Dr. Sang-Il Kim von der Post, die neben Swisscom einer der beiden großen Anbieter ist, die die Ausschreibung zur Umsetzung der EPD gewonnen haben.

Das EPD-Gesetz sehe verpflichtend vor, so Kim, dass bis 2020 alle Krankenhäuser und bis 2022 alle stationären Pflegeeinrichtungen an das EPD-System angeschlossen sind. Die Teilnahme der ambulanten Leistungserbringer sei dagegen freiwillig und ist über eine Zertifizierung möglich. Derzeit liege die Akzeptanz der ambulant tätigen Ärzte in Umfragen bei etwas mehr 50 Prozent.

Ähnlich wie in Österreich haben auch die Schweizer Versicherten die Hoheit über ihre Gesundheitsdaten und bestimmen selbst, wer Einsicht in die Dokumente erhalten soll. Dies können auch andere Versicherte sein. Zudem kann der Patient Dokumente „verstecken“, sodass sie von niemandem eingesehen werden können.

Nachdem bereits einige Pilotprojekte erfolgreich durchgeführt wurden, soll der Roll-out der ersten „echten EPDs“ ab dem ersten Quartal 2020 erfolgen. Die Versicherten stünden dem EPD positiv gegenüber, so Kim. Die größte Herausforderung sieht er darin, die Widerstände in der Ärzteschaft zu überwinden und den Kulturwandel zu vollziehen, der mit mehr Transparenz und digitaler Vernetzung einhergeht.

Beide Beispiele zeigen, dass Patienten- bzw. Versichertenorientierung auch bei einem vermeintlich abstrakten Thema wie der elektronischen Patientenakte eine wichtige Rolle spielt. Nur wenn unmissverständlich klargemacht wird, dass der Versicherte der Eigentümer seiner Gesundheitdaten ist, darf eine hohe Akzeptanz in der Bevölkerung vorausgesetzt werden. In Richtung der Leistungserbringer ist nach den Erfahrungen von Sabutsch und Kim dagegen ein starker Governance-Ansatz zentral. Dabei zielt die Strategie sowohl in Österreich wie in der Schweiz darauf ab, den stationären Sektor schnell und notfalls mit drastischen Malus-Regelungen anzubinden. Im ambulanten Bereich setzt man auf Freiwilligkeit und möglicherweise auch auf die Patienten als Treiber für die Nutzung der neuen Technologien.

Nun mag man einwenden, dass die elektronische Patientenakte uns beim Thema Versorgung 65+ auch nicht wirklich weiterbringen würde, denn die Alten sind ja gerade die Bevölkerungsgruppe, in der der Anteil der „Offliner“ am höchsten ist. Wer so denkt, hat sich offenbar noch nicht mit Dagmar Hirche, Vorstandsvorsitzende des Vereins „Wege aus der Einsamkeit e. V.“, unterhalten. Sie zeigte eindrucksvoll auf, dass Alter und Internet keineswegs im Widerspruch zueinander stehen. Seit Jahren sind die Senioren-Kurse des Vereins zu Smartphone, Tablet & Co. stets ausgebucht. „Etwa 70 Prozent der über 65-Jährigen bewegen sich in der digitalen Welt. Bei den über 80-Jährigen sind es immerhin noch elf Prozent, Tendenz steigend.“, berichtet Hirche. Sie ist überzeugt, dass die Online-Kompetenz einen wichtigen Baustein für ein selbstbestimmtes Leben im Alter darstellt. Deshalb fordert ihr Verein, dass Altenheime, Pflegeeinrichtungen und Senioren-Wohnanlagen flächendeckdend mit WLAN ausgestattet werden.

Auch Frank Druska vom Projekt „Pflege@Quartier“ der GESOBAU AG sieht eine große Offenheit von Senioren gegenüber neuen Technologien, wenn deren Mehrwert unmittelbar erlebbar ist. Die Bewohner der 30 Wohnungen, die im Berliner Märkischen Viertel speziell für Menschen mit Pflegegrad mit Sensoren und anderen Hilfsanwendungen ausgestattet wurden, berichten von einem neuen Sicherheitsgefühl und erheblichen Erleichterungen im Alltag. Besonders auf die automatische Herdüberwachung, das Orientierungslicht, das nachts den Weg zum Bad weist, und die Klingelerweiterung für Schwerhörige wollen die Mieter zukünftig nicht mehr verzichten.

Aus der Perspektive des Robotik-Experten Prof. Dr. Sami Haddadin von der Technischen Universität München befinden wir uns mit diesen Technologien aber noch im Steinzeitalter der Digitalisierung. Der Einblick, den er in den aktuellen Stand der Robotik und Systemintelligenz gab, ließ erahnen, dass wir heute erst einen winzigen Bruchteil des Potenzials der digitalen Transformation ausgeschöpft haben.

Das Fazit der mit 600 Teilnehmenden erneut ausgebuchten Veranstaltung: Es lassen sich durchaus Schlüsselfaktoren identifizieren, die nahezu alle erfolgreichen Ansätze gemein haben und die durchaus als strategischer Wegweiser für die Politik begriffen werden dürfen.

1. Der Patient ist eine Ressource im Versorgungsprozess, die nur zum Tragen kommt, wenn wir ihm auf Augenhöhe begegnen.
2. Der Wirkungsgrad medizinischer Versorgung bleibt begrenzt, solange wir die soziale Dimension außer Acht lassen.
   Medizinische Fachkräfte sind die vernachlässigte Größe des deutschen Systems. Sie endlich angemessen in ihren Kompetenzen anzuerkennen, wird einen großen Unterschied für die Versorgung machen.
3. Die starke Fragmentierung der Versorgungslandschaft steht im Widerspruch zum zunehmenden Bedarf an hoch-koordinierten Gesundheitsleistungen. Lotsen, die den Patienten durch den gesamten Versorgungsprozess begleiten, gewinnen deshalb immer mehr an Bedeutung.
4. Effzienz ist nur erreichbar, indem wir alle Register der Digitalisierung ziehen – von der Kommunikation über digitale Unterstützungsangebote bis hin zur Nutzung von Big Data.

Es war ausgesprochen faszinierend zu sehen, wie viele Facetten das Thema Alter für das Gesundheitswesen hat. Stellen wir die teilweise extrem unterschiedlichen praktischen Annäherungsversuche an die Thematik nebeneinander, lassen sich die Erfahrungen dennoch auf wenige zentrale Kernbotschaften herunterbrechen. Diese Lektionen zu vernachlässigen, wird sich auf lange Sicht kein Gesundheitssystem mehr leisten können“, so fasste der BMC-Vorstandsvorsitzende Prof. Dr. Volker Amelung seine Eindrücke nach zwei intensiven Kongresstagen zusammen. Sein besonderer Dank galt, auch im Namen des gesamten BMC-Vorstands, den Referent*innen und Moderator*innen für ihren wertvollen Input sowie den zahlreichen Sponsoren und Kooperationspartnern, ohne die es nicht möglich gewesen wäre, die Veranstaltung erneut so hochkarätig und vielfältig zu besetzen.